Nella prima riunione che abbiamo avuto con la caposala e due coordinatrici,si ha parlato su Peter Pronovost e il programma Batteriemia Zero.
Lui è un medico anestesista chi lavora a Baltimore che ha elaborato un protocollo per evitare gli errori scegliendo lo stato del Michigan come controllo.Io avevo già assistito a Milano a una formazione sulle barriere di controllo per non cadere nell'errore.Il dr Caldiroli e il dr Lamperti avevano gia parlato di questo metodo.Ma in questa terapia intensiva a Siviglia è già instaurato ,con una posta dove mettere tutti i bigliettini con gli errori che vediamo.
Pronovost parla di 4 concetti importanti:
-Le cose vanno avanti non per il nostro sforzo,sennò per lo sforzo del sistema
-Standardizzazione ed elaborazione di liste di verificazione
-Aplicazione di queste misure sul lavoro in equipe,non soltanto individuale
-l'Atenzione sanitaria è uno sport d'equipe.
Lui mette l'esempio di uno studente di medicina che deve ritirare un catetere da emodialisi.Lo fa col paziente seduto.Poi il paziente soffre di un'embolia gassosa e va in arresto cardiorespiratorio.L'infermiera che collabora col medico sapendo che non si fa così,non dice nulla,perchè giorni prima l'hanno rimproverato per dare una sua opinione.Poi lei commenta che non avendo un protocollo di azione,non si è permesso di dire nulla.
Pronovost dice che l'errore succede perchè il sistema è preparato per quello.Per arrivare all'errore se sono saltati tante barriere.
1.Non si è mai domandato il medico se faceva la cosa giusta?.Neppure un piccolo dubbio aveva?
2.Non ha potuto l'infermiera impedire la situazione di rischio?
Quando sono andati a cercare una spiegazione,hanno scoperto che questo studente non aveva imparato a togliere questo catetere eppure non sapendo è andato a toglierlo,e nessuno ha controllato.
Si parla di problemi di comunicazione come prima causa di errore.Problemi nella trasmissione e problemi nella decodificazione di questa informazione ,soppratutto in situazioni molto gerarchizzate.Il medico non ascolta agli studenti di medicina.Lo studente di medicina non ascolta l'infermiera.Per evitare gli errori ognuno ha due occhi,ed ognuno ha due orecchie.Dobbiamo ascoltare a tutti e in equipe trovare una soluzione.
Per tutto quello lui elabora un plano per evitare gli errori e imparare su questi errori quando accadono.E su questo modus operandi elaborato da questo dottore , si arriva al programma di Batteriemia Zero:
1.Igiene di mani
2.Disinfezione della pelle con clorhexidina
3.Usare le barriere
4.Rimozione di cateteri non necessari.
5.Evitare inserzione femorale
Cosi eviteremo gli infezioni che accadono in pazienti con cateteri centrali .La tecnica si deve fermare se qualcuno (sia infermiera,OSS,altro medico) vede che non c'è la corretta sterilità e si deve ricominciare daccapo.
La OMS ha scelto la Spagna per iniziare questo programma di prevenzione d'infezione per CVC e la terapia intensiva dove lavorerò si trova in uno degli ospedali che hanno scelto.Finora questo tipo d'infezione si è ridotto sotto la media del paese e di Europa.
Questa è la pagina in spagnolo sul programma di Batteriemia Zero:
Un video su questo dottore (in inglese).
Nella foto il Dr Pronovost.Sono sicuro che gli piace a Costanza.
